(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1209-1278) ARTÍCULO ESPECIAL Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en valvulopatías José Azpitarte (coordinador), Ángel María Alonso, Francisco García Gallego, José María González Santos, Carles Paré y Antonio Tello ESTENOSIS AÓRTICA La estenosis valvular aórtica (EA) aislada, es decir,sin valvulopatía mitral acompañante, es más prevalente en los varones y tanto la etiología congénita como la degenerativa son más frecuentes que la afectación reumática5.. EA importante tiene generalmente un soplo sistólico expulsivo rudo, acompañado de frémito, un pulso carotídeo retrasado y débil, un impulso apical sostenido y una reducción del componente aórtico del segundo ruido. Graduación de la estenosis La graduación en la severidad de la EA proviene de los cálculos del área valvular por cateterismo cardíaco Graduación en la severidad hemodinámica de la estenosis aórtica Estenosis aórtica AVA (cm2) Índice AVA (cm2/m2) Leve > 1,5 > 0,9 Moderada > 1 a 1,5 > 0,6-0,9 Severa 1 0,6 Tratamiento médico En realidad no existe un tratamiento médico específico para los pacientes con esta valvulopatía que están asintomáticos, y los que han desarrollado síntomas deben ser intervenidos quirúrgicamente. Como en las demás valvulopatías de origen reumático se requiere profilaxis de endocarditis infecciosa y prevención de brotes de fiebre reumática. Todos los fármacos vasoac tivos destinados a tratar enfermedades concomitantes deben emplearse con cautela por la posibilidad de inducir cuadros sincopales con su uso. INSUFICIENCIA AÓRTICA Etiología Las causas más comunes de insuficiencia aórtica(IA) son la dilatación idiopática de la aorta o ectasia la válvula bicúspide, la degeneracióncalcificación de los velos, la enfermedad reumática, la endocarditis, la hipertensión sistémica, la degeneración mixomatosa, la disección de la aorta ascendente y el síndrome de Marfan. Diagnóstico El pulso arterial suele ser pequeño y rápido, la presión no tiene el clásico aumento diferencial y no es infrecuente la situación de shock. En los casos graves, la igualación de presiones entre la aorta y el ventrículo izquierdo hace que el soplo diastólico sea de baja frecuencia, corto y difícil de oír. El ECG pone de manifiesto taquicardia sinusal; en la radiografía de tórax pueden apreciarse signos de hipertensión venocapilar y edema pulmonar, Tratamiento Los casos graves con hipotensión arterial y edema pulmonar pueden ser tratados con inotrópicos i.v., tipo dopamina o dobutamina, los casos secundarios a endocarditis, con regurgitación moderada, deben ser tratados con terapia antibiótica. ESTENOSIS MITRAL La estenosis mitral (EM) suele ser de naturaleza postinflamatoria, debida a una afectación reumática que termina por causar rigidez del tejido valvular, fusión comisural y acortamiento de las cuerdas tendinosas. Evaluación diagnóstica Los métodos tradicionales El diagnóstico de la enfermedad se basa en la anamnesis, primer ruido fuerte, sístole libre, chasquido de apertura y retumbo diastólico con refuerzo presistólico. El ECG demuestra una onda P ancha y hendida, tratamiento valorar anticoagulación.
PROLAPSO VALVULAR MITRAL Características del síndrome El prolapso valvular mitral (PVM) se define como el desplazamiento o deslizamiento de una o de ambas valvas mitrales, durante la sístole, hacia el interior de la aurícula izquierda. A la auscultación cuidadosa pone de relieve el signo princeps del diagnóstico: el clic mesosistólico, o no eyectivo. A menudo, el clic (o los clics, puesto que puede haber varios) va seguido de un soplo telesistólico apexiano que con frecuencia adquiere un carácter musical. El ECG, en la mayoría de los casos, suele ser normal. Puede haber cambios inespecíficos, como inversión de las ondas T, alteraciones en el segmento S-T, ondas U prominentes o alargamiento del intervalo QT. Se recomienda aspirina (80 a 325 mg diarios) para los pacientes con episodios neurológicos focales, aunque estén en ritmo sinusal y no tengan trombos auriculares191. Insuficiencia mitral aguda En la IM aguda, el flujo regurgitante se dirige a una aurícula izquierda poco preparada para hacer frente a este incremento súbito del volumen. En consecuencia, se produce un rápido aumento de la presión, que se transmite de forma retrógrada al capilar pulmonar, dando lugar a congestión severa. El cuadro clínico es de insuficiencia cardíaca aguda que difiere según el agente etiológico. La semiología palpación precordial anodina y un soplo no muy llamativo, lo que contrasta con los signos radiológicos de congestión pulmonar. El ECG suele demostrar ritmo Sinusal. Tratamiento médico Disminuir la congestión pulmonar e incrementar el gasto cardíaco deben ser los objetivos del tratamiento utilizar nitroprusiato o nitratos por vía intravenosa es la norma en los pacientes con la presión arterial normal, añadiendo inotropos (dobutamina) cuando existe hipotensión o bajo gasto. Insuficiencia mitral crónica Una anamnesis cuidadosa permite establecer el comienzo de la disnea y la fatigabilidad, la palpación pone de manifiesto un latido apexiano hipercinético, desplazado hacia abajo y la izquierda. La auscultación se caracteriza por un soplo holosistólico, irradiado a axila, que con frecuencia va acompañado de un tercer ruido. La radiografía de tórax demuestra signos de dilatacion variable de las cavidades izquierdas y congestión pulmonar en los estadios más avanzados. En el ECG se aprecia un crecimiento auricular izquierdo e hipertrofia ventricular izquierda; con la evolución, la aparición de fibrilación auricular es carácteistica Tratamiento médico Si existe fibrilación auricular se deberá considerar el uso de los digitales, los antagonistas del calcio, tipo diltiazen o verapamilo, o los betabloqueadores, la anticoagulación crónica en los pacientes co fibrilación crónica
(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1209-1278)
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Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología
en valvulopatías
José Azpitarte (coordinador), Ángel María Alonso, Francisco García Gallego,
José María González Santos, Carles Paré y Antonio Tello
ESTENOSIS AÓRTICA
La estenosis valvular aórtica (EA) aislada, es decir,sin valvulopatía mitral acompañante, es más prevalente en los varones y tanto la etiología congénita como la degenerativa son más frecuentes que la afectación reumática5..
EA importante tiene generalmente un soplo sistólico expulsivo rudo, acompañado de frémito, un pulso carotídeo retrasado y débil, un impulso apical sostenido y una reducción del componente aórtico del segundo ruido.
Graduación de la estenosis
La graduación en la severidad de la EA proviene de los cálculos del área valvular por cateterismo cardíaco
Graduación en la severidad hemodinámica
de la estenosis aórtica
Estenosis aórtica AVA (cm2) Índice AVA (cm2/m2)
Leve > 1,5 > 0,9
Moderada > 1 a 1,5 > 0,6-0,9
Severa 1 0,6
Tratamiento médico
En realidad no existe un tratamiento médico específico para los pacientes con esta valvulopatía que están asintomáticos, y los que han desarrollado síntomas deben ser intervenidos quirúrgicamente. Como en las demás valvulopatías de origen reumático se requiere profilaxis
de endocarditis infecciosa y prevención de brotes de fiebre reumática. Todos los fármacos vasoac
tivos destinados a tratar enfermedades concomitantes deben emplearse con cautela por la posibilidad de inducir cuadros sincopales con su uso.
INSUFICIENCIA AÓRTICA
Etiología
Las causas más comunes de insuficiencia aórtica(IA) son la dilatación idiopática de la aorta o ectasia la válvula bicúspide, la degeneracióncalcificación de los velos, la enfermedad reumática, la endocarditis, la hipertensión sistémica, la degeneración mixomatosa, la disección de la aorta ascendente y el síndrome de Marfan.
Diagnóstico
El pulso arterial suele ser pequeño y rápido, la presión no tiene el clásico aumento diferencial y no es infrecuente la situación de shock. En los casos graves, la igualación de presiones entre la
aorta y el ventrículo izquierdo hace que el soplo diastólico sea de baja frecuencia, corto y difícil de oír. El ECG pone de manifiesto taquicardia sinusal; en la radiografía de tórax pueden apreciarse signos de hipertensión venocapilar y edema pulmonar,
Tratamiento
Los casos graves con hipotensión arterial y edema pulmonar pueden ser tratados con inotrópicos i.v., tipo dopamina o dobutamina, los casos secundarios a endocarditis, con regurgitación moderada, deben ser tratados con terapia antibiótica.
ESTENOSIS MITRAL
La estenosis mitral (EM) suele ser de naturaleza postinflamatoria, debida a una afectación reumática
que termina por causar rigidez del tejido valvular, fusión comisural y acortamiento de las cuerdas tendinosas.
Evaluación diagnóstica
Los métodos tradicionales
El diagnóstico de la enfermedad se basa en la anamnesis, primer ruido fuerte, sístole libre, chasquido de apertura y retumbo diastólico con refuerzo presistólico. El ECG demuestra una onda P ancha y hendida, tratamiento valorar anticoagulación.
PROLAPSO VALVULAR MITRAL
Características del síndrome
El prolapso valvular mitral (PVM) se define como el desplazamiento o deslizamiento de una o de ambas valvas mitrales, durante la sístole, hacia el interior de la aurícula izquierda. A la auscultación
cuidadosa pone de relieve el signo princeps del diagnóstico: el clic mesosistólico, o no eyectivo. A menudo, el clic (o los clics, puesto que puede haber varios) va seguido de un soplo telesistólico apexiano que con frecuencia adquiere un carácter musical. El ECG, en la mayoría de los casos, suele ser normal. Puede haber cambios inespecíficos, como inversión de las ondas T, alteraciones en el segmento S-T, ondas U prominentes o alargamiento del intervalo QT.
Se recomienda aspirina (80 a 325 mg diarios) para los pacientes con episodios neurológicos focales, aunque estén en ritmo sinusal y no tengan trombos auriculares191.
Insuficiencia mitral aguda
En la IM aguda, el flujo regurgitante se dirige a una aurícula izquierda poco preparada para hacer frente a este incremento súbito del volumen. En consecuencia, se produce un rápido aumento de la presión, que se transmite de forma retrógrada al capilar pulmonar, dando lugar a congestión severa.
El cuadro clínico es de insuficiencia cardíaca aguda que difiere según el agente etiológico.
La semiología palpación precordial anodina y un soplo no muy llamativo, lo que contrasta con los signos radiológicos de congestión pulmonar. El ECG suele demostrar ritmo
Sinusal.
Tratamiento médico
Disminuir la congestión pulmonar e incrementar el gasto cardíaco deben ser los objetivos del tratamiento utilizar nitroprusiato o nitratos por vía intravenosa es la norma en los pacientes con la presión arterial normal, añadiendo inotropos (dobutamina) cuando existe hipotensión o bajo gasto.
Insuficiencia mitral crónica
Una anamnesis cuidadosa permite establecer el comienzo de la disnea y la fatigabilidad, la palpación pone de manifiesto un latido apexiano hipercinético, desplazado hacia abajo y la izquierda. La auscultación se caracteriza por un soplo holosistólico, irradiado a axila, que con frecuencia va acompañado de un tercer ruido. La radiografía de tórax demuestra signos de dilatacion variable de las cavidades izquierdas y congestión pulmonar en los estadios más avanzados. En el ECG se aprecia un crecimiento auricular izquierdo e hipertrofia ventricular izquierda; con la evolución, la aparición de fibrilación auricular es carácteistica
Tratamiento médico
Si existe fibrilación auricular se deberá considerar el uso de los digitales, los antagonistas del calcio, tipo diltiazen o verapamilo, o los betabloqueadores, la anticoagulación crónica en los pacientes co
fibrilación crónica